Questionnaire pré-don


Le questionnaire pré-don est un document qui sert à recueillir des renseignements pertinents sur vous afin de déterminer si vous répondez aux critères d’admissibilité des dons de sang, de plasma ou de plaquettes. Les réponses au questionnaire sont confidentielles.

S’il y a une question que vous ne comprenez pas ou si vous voulez discuter de votre admissibilité, appelez-nous au 1 866 JE DONNE (1-866-533-6663). Un simple appel pourrait vous éviter de vous rendre au centre de donneurs pour rien. À noter, toutefois, qu’il revient au personnel du centre de donneurs de déterminer si vous pouvez ou non faire un don le jour de votre rendez-vous.

Questionnaire pré-don (sang, plasma ou plaquettes)

État de santé

Les questions suivantes portent sur votre état de santé aujourd’hui.
  1. Vous sentez-vous bien aujourd'hui?
  2. Avez-vous:
    • la grippe?
    • mal à la gorge?
    • de la fièvre?
    • une infection?

Médicaments, vaccins

Les prochaines questions portent sur les médicaments et les vaccins.
  1. Au cours des 3 derniers jours, avez-vous pris des médicaments, y compris de l’aspirine? (Les vitamines ou pilules contraceptives ne comptent pas.)
  2. Au cours du dernier mois, avez-vous pris un ou plusieurs des médicaments suivants?
    • Accutane
    • Epuris
    • Clarus
    • Isotrétinoïne
    • Toctino
    • Hanzema
    • Alitrétinoïne
    • Proscar
    • Propecia
    • Finastéride
  3. Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un vaccin?
  4. Au cours des 4 derniers mois, avez-vous pris un ou des médicaments pour prévenir une infection au VIH en pré-exposition (PPrE, ou PrEP en anglais) ou post-exposition (PPE, ou PEP en anglais)?
  5. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris l'un des médicaments suivants?
    • Avodart
    • Jalyn
    • Dutastéride
  6. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu un vaccin contre la rage ou une injection suivant une exposition à l’hépatite B?
  7. Avez-vous déjà pris l'un des médicaments suivants?
    • Tegison
    • Soriatane
    • Hormone de croissance humaine

Renseignements médicaux

Les prochaines questions portent sur vos antécédents médicaux.
  1. Êtes-vous diabétique??
  2. Au cours des 3 derniers jours, avez-vous eu un traitement dentaire?
  3. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact avec une personne ayant contracté la COVID-19 ou soupçonnée de l’avoir contractée?
  4. Au cours des 28 derniers jours, avez-vous contracté la COVID-19?
  5. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous consulté un médecin concernant un problème de santé, subi une opération ou reçu un traitement médical?
  6. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été enceinte?
  7. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous souffert d’une hépatite?
  8. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous reçu une transfusion de sang ou de produits sanguins?
  9. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu une greffe?
  10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des contacts étroits avec une personne qui a eu une hépatite ou la jaunisse?
  11. Depuis 1980, avez-vous reçu une transfusion de sang ou de produits sanguins au Royaume-Uni, en France ou ailleurs en Europe?
  12. Avez-vous déjà eu la malaria?
  13. Avez-vous déjà été enceinte, fait une fausse couche ou subi un avortement?
  14. Avez-vous déjà obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH/sida?
  15. Avez-vous déjà fait des crises d'épilepsie ou perdu connaissance?
  16. Avez-vous déjà été dans le coma ou fait un accident vasculaire cérébral?
  17. Avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques ou pulmonaires?
  18. Avez-vous déjà eu des problèmes rénaux ou sanguins?
  19. Avez-vous déjà eu un cancer?
  20. Avez-vous déjà eu la maladie de Crohn?
  21. Avez-vous déjà eu une greffe de dure-mère (enveloppe du cerveau)?
  22. Avez-vous déjà eu la maladie de Chagas, la babésiose ou la leishmaniose?
  23. La maladie de Creutzfeldt-Jakob a-t-elle déjà été diagnostiquée chez l'un de vos parents, enfants, frères ou sœurs biologiques?

Voyages

Les prochaines questions portent sur vos séjours à l'étranger.
  1. Au cours des 3 derniers mois, avez-vous voyagé à l'extérieur du Canada et des États-Unis pendant moins de 6 mois?
  2. Au cours des 8 dernières semaines, avez-vous séjourné à l'extérieur du Canada?
  3. Au cours des 3 dernières années et demie, avez-vous passé plus de 6 mois consécutifs à l'extérieur du Canada et des États-Unis?
  4. Entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996, avez-vous passé au total 3 mois ou plus au Royaume-Uni (Angleterre, Irlande du Nord, Écosse, pays de Galles, Île de Man et îles Anglo-Normandes)?
  5. Entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996, avez-vous passé au total 3 mois ou plus en France?
  6. Entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 2007, avez-vous passé au total 5 ans ou plus en Europe?
  7. Entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996, avez-vous passé au total 6 mois ou plus en Arabie saoudite?
  8. Avez-vous passé 6 mois consécutifs ou plus au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
  9. Êtes-vous né(e) au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
  10. Votre mère ou votre grand-mère maternelle est-elle née au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?

Questions additionnelles

  1. Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait tatouer?
  2. Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait percer les oreilles ou la peau (piercing)?
  3. Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec un homme qui a lui-même eu une relation sexuelle avec un autre homme dans les 12 derniers mois? 
  4. Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec un homme?  
  5. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des traitements d'acupuncture?
  6. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des traitements d'électrolyse?
  7. Au cours des 6 derniers mois, vous êtes-vous blessé(e) avec une aiguille ou avez-vous été en contact avec le sang de quelqu'un d'autre?
  8. Au cours des 12 derniers mois, vous êtes-vous injecté des stéroïdes illicites?
  9. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu la syphilis ou la gonorrhée ou avez-vous reçu un traitement pour ces maladies?
  10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait de la prison?
  11. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pris de la cocaïne?
  12. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec un travailleur ou une travailleuse du sexe, ou avec une personne qui a accepté de l'argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
  13. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne qui s'est déjà injecté de la drogue?
  14. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne qui est infectée par le VIH/sida ou qui a obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH/sida?
  15. Depuis 1977, avez-vous accepté de l'argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
  16. Vous êtes-vous déjà injecté de la drogue, ne serait-ce qu'une seule fois?
  17. Avez-vous déjà soigné ou manipulé des singes ou été en contact avec leurs fluides corporels, dans le cadre de votre emploi actuel ou d'un ancien emploi?
  18. La dernière fois que vous avez donné du sang ou voulu en donner, était-ce à Héma-Québec?

Questionnaire pré-don pour les centres de donneurs de Sudbury (900, boul. Lasalle), Lethbridge (3735, prom. Mayor-Magrath Sud), Kelowna (2271, av. Harvey – centre d’achat Orchard Park)

Wellness

The following questions ask about your wellness today.
  1. Are you feeling well today?
  2. Do you have a _________?
    1. flu
    2. sore throat
    3. fever
    4. infection

Médicaments, vaccins

Les prochaines questions portent sur les médicaments et les vaccins.
  1. Au cours des 3 derniers jours, avez-vous pris des médicaments (y compris de l’aspirine) autres que des vitamines ou des contraceptifs?
  2. Au cours du dernier mois, avez-vous pris un ou plusieurs des médicaments suivants? (En savoir plus)
    • Accutane
    • Epuris
    • Clarus
    • Isotrétinoïne
    • Toctino
    • Hanzema
    • Alitrétinoïne
    • Proscar
    • Propecia
    • Finastéride
  3. Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un vaccin?
  4. Au cours des 4 derniers mois, avez-vous pris un médicament pour prévenir une infection au VIH en pré-exposition (PrEP) ou post-exposition (PEP)?
  5. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris l’un des médicaments suivants?
    • Avodart
    • Jalyn
    • Dutastéride
  6. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu un vaccin contre la rage ou une injection suivant une exposition à l’hépatite B?
  7. vez-vous déjà pris l’un des médicaments suivants?
    • Tegison
    • Soriatane
    • Hormone de croissance humaine

Antécédents médicaux

Les questions suivantes portent sur vos antécédents médicaux.
  1. Faites-vous du diabète?
  2. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact avec une personne ayant contracté la COVID-19 ou soupçonnée de l’avoir contractée?
  3. Au cours des 28 derniers jours, avez-vous contracté la COVID-19? 
  4. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous consulté un médecin concernant un problème de santé, subi une opération ou reçu un traitement médical?
  5. FEMMES : Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été enceinte?
  6. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous contracté une hépatite?
  7. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous reçu une transfusion de sang ou de produits sanguins?
  8. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu une greffe?
  9. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des contacts intimes avec une personne qui a eu une hépatite ou la jaunisse?
  10. Depuis 1980, avez-vous reçu une transfusion de sang ou un produit sanguin au Royaume-Uni, en France, ou ailleurs en Europe?
  11. Avez-vous déjà obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH/sida?
  12. Avez-vous déjà eu des troubles d’épilepsie ou des pertes de connaissance?
  13. Avez-vous déjà été dans un coma ou souffert d’un accident vasculaire cérébral?
  14. Avez-vous déjà eu des problèmes de cœur ou de poumons?
  15. Avez-vous déjà eu des problèmes de reins ou une maladie du sang?
  16. Avez-vous déjà eu un cancer?
  17. Avez-vous déjà eu la maladie de Crohn?
  18. Avez-vous déjà eu une greffe de dure-mère (enveloppe du cerveau)?
  19. La maladie de Creutzfeldt-Jakob a-t-elle déjà été diagnostiquée chez l’un de vos parents, enfants, frères ou sœurs biologiques?

Voyages

Les questions suivantes portent sur les voyages que vous avez pu faire.
  1. Avez-vous voyagé en dehors du Canada au cours des 3 dernières semaines?
  2. Avez-vous passé au total 3 mois ou plus au Royaume-Uni (Angleterre, Irlande du Nord, Écosse, pays de Galles, Île de Man et îles Anglo-Normandes) entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996?
  3. Avez-vous passé au total 3 mois ou plus en France entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996?
  4. Entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 2007, avez-vous passé au total 5 ans ou plus en Europe?
  5. Avez-vous séjourné au total six mois ou plus en Arabie Saoudite entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996?

Questions additionnelles

  1. Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait tatouer?
  2. Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait percer les oreilles ou la peau (piercing)?
  3. FEMMES : Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec un homme qui a lui-même eu des rapports sexuels, même une seule fois, avec un autre homme dans les 12 derniers mois?
  4. HOMMES : Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec un autre homme?
  5. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des traitements d’acupuncture?
  6. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des traitements par électrolyse?
  7. Au cours des 6 derniers mois, vous êtes-vous blessé(e) avec une aiguille ou avez-vous été en contact avec le sang de quelqu’un d’autre?
  8. Au cours des 12 derniers mois, vous êtes-vous injecté des stéroïdes illicites?
  9. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu la syphilis ou la gonorrhée ou avez-vous reçu un traitement pour ces maladies?
  10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait de la prison?
  11. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec un travailleur ou une travailleuse du sexe, ou avec une personne qui a accepté de l’argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
  12. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec une personne qui s’est déjà injecté des drogues ou des stéroïdes illicites?
  13. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne infectée par le VIH (virus du sida) ou séropositive au VIH?
  14. Depuis 1977, avez-vous accepté de l’argent ou des drogues en échange d’une relation sexuelle?
  15. Vous êtes-vous déjà injecté des drogues illicites, même une seule fois?
  16. Dans le cadre d’un emploi, avez-vous déjà pris soin d’un singe ou été en contact avec son corps ou ses liquides organiques?
  17. La dernière fois que vous avez donné du sang ou voulu en donner, était-ce à Héma-Québec?